Preguntas frecuentes de Accidentes Personales
¿Qué debo hacer si tengo un accidente?
Llamar al Call Center al 800-400-9911 e indicar: nombre completo del Asegurado, número de póliza, lugar donde se encuentra y teléfono de contacto. Contestar el cuestionario, esperar a que te den un número de folio TH y las indicaciones de los documentos que debes presentar.
¿Cuánto tiempo tengo para reportar un accidente y pueda utilizar el seguro de Thona?
5 días hábiles a partir de que ocurrió el accidente y proceda el Pago Directo con los proveedores de Thona. A partir del día 6 se tramita por Reembolso.
¿A qué hospital debo acudir si tengo un accidente?
Llamar al call center al 800-400-9911 para que te indiquen los hospitales cercanos a donde te encuentras, que estén en convenio y te puedan atender; de las opciones que te comenten tú eliges a donde acudir.
¿Qué documentos debo presentar si tengo un accidente?
- Identificación oficial con fotografía y en menores de edad acompañarlos con la identificación del padre o tutor.
- Formato de Aviso de Accidente. Te lo proporciona tu institución o empresa, en el Hospital o lo puedes descargar de la página de Thona. https://thonaseguros.mx/tuve-un-siniestro/
- Los indicados en el endoso de Identificación de tu póliza, que de acuerdo con el giro pueden ser alguno de estos:
TABLA DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO
EN CASO DE SINIESTO
PÓLIZAS COLECTIVAS
PÓLIZAS INDIVIDUALES
Académicas
Campamentos y ecoturismo
Deportivas
Corto Plazo y eventos
Empresas
Afinidad
Polizas SEPL
Individual
Aviso de accidente sellado y firmado por la institución
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Carta emitida por el contratante con los datos del asegurado
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Aviso de accidente sellado y/o sellado por el contratante
Credencial de la institución con nombre, vigencia y fotografia
Ticket foliado
Credencial de la institución deportiva
Gafete o credencial del evento
Gafete o credencial de la empresa
Credencial de membresía
Acta de matrimonio en caso de cónyuge
Identificación oficial con fotografía, en caso de menores de edad, del padre o tutor
Matricula escolar o carta del contratante
Carta responsiva membretada, emitida y firmada por el contratante
Carta membretada, emitida y firmada por el contratante
Carta membretada, emitida y firmada por el contratante
Carta membretada, emitida y firmada por el contratante
Null
Acta de nacimiento en caso de hijos
Null
Talón de pago de inscripción
Comprobante de pago
Formato de inscripción
Contrato
Contrato
Null
Identificación oficial con con fotografía, en caso de ser menores de edad, del padre o tutor
Null
Carta membretada de la institución
Pulsera de identificación
Cédula arbitral
Null
Null
Null
Null
Null
¿Me dan alguna credencial si contrato una póliza de Thona?
No, Thona no entrega credenciales, solo debes llamar al call center al 800-400-9911 indicar tú nombre, número de póliza y/o contratante para que te busquemos en nuestro sistema y te indiquemos que documento debes presentar en el hospital.
¿Qué formatos debo llenar o presentar en el hospital?
Llenar el Aviso de Accidente y firmar el Informe Médico, los cuales también puedes descargar de la página de Thona en este link:
¿Qué hago si llevo mucho esperando en el hospital?
Llamar al Call Center al 800-400-9911 para que les indiques tu número de reporte TH y los ejecutivos de seguimiento y se pongan en contacto con el hospital para ver que procede.
¿Debo reportar mi llegada al hospital?
Si, cuando llegues al área de urgencias del hospital indicarles tu número de reporte TH; si ya lo hiciste previamente, si no es así, llamar al Call Center al 800-400-9911 para que les indiques que ya te encuentras en el hospital y requieres la atención y te asignen tu número de reporte TH.
¿Qué es un accidente?
Acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta que produzca lesiones corporales o la muerte del Asegurado, mientras se encuentre vigente la cobertura del seguro.
¿Qué NO se considera un accidente?
Ningún tipo de enfermedad ya preexistente, o dolor que sea derivado de una enfermedad y que no cumpla con la definición de accidente, el sobreesfuerzo, los piquetes de mosquitos, y las enfermedades mentales. No se considera accidente: la insolación, el desmayo, mareo, las intoxicaciones, aborto, calambres o lumbalgias ocasionados por movimientos repetitivos o malas posturas, ya que no se cumple con la definición de accidente. Lesiones provocadas por usted mismo o autoinfringidas.
¿Qué gastos son a cargo del Asegurado?
Deducible
El gasto realizado cuando no supere la franquicia
Medicamentos y gastos no relacionados con el accidente o sean para tratar una enfermedad
Diferencias de montos que exceden el tabulador
¿Puedo acudir con mi médico de confianza si tengo un accidente?
Si, puedes acudir con tú médico de cabecera o de confianza u hospital, pero en esos casos se realizará el trámite por Reembolso, donde tu pagarás los gastos y después los presentarás con tu Agente o Representante comercial.
¿Qué debo hacer para tramitar un Reembolso?
Recabar los siguientes documentos: Identificación oficial con foto, si es menor de edad la del padre o tutor, Aviso de Accidente, Informe Médico, Solicitud de Reclamación, Interpretaciones y/o imágenes de estudios como rayos x, tomografías, resonancias, ultrasonidos, recetas, bitácoras firmadas de las rehabilitaciones (según sea el caso) facturas de la primera atención en xml y pdf (las facturas deben estar fechadas dentro de los 10 días naturales contados a partir de ocurrido el siniestro) desglose de gastos detallados de las facturas y medicamentos, notas quirúrgicas, estado de cuenta bancario, comprobante de domicilio. También puedes descargar los formatos y el check list en este link https://thonaseguros.mx/tuve-un-siniestro/
Los documentos personales deben estar cotejados con la leyenda de: cotejo el original que tuve a la vista frente a la copia simple, con nombre completo, fecha y firma. Estos documentos son: Identificación oficial, comprobante de domicilio y estado de cuenta bancario.
Todo esto lo debes entregar escaneado a tu Agente o Representante comercial para que lo registre en el portal de Thona y comience tu trámite o comunicarte al 800-088-4662
¿Cuánto tiempo tengo para tramitar un Reembolso?
Por ley tienes 2 años a partir de que ocurrió el accidente.
Recuerda que el primer gasto del accidente debe estar facturado dentro de los 10 días naturales contados a partir de que ocurrió el accidente, si no cuentas con este requisito no se considera procedente.
¿Cuál es el tiempo de respuesta de pago del Reembolso?
10 días hábiles a partir de que registran el folio en Thona.
¿Qué pasa si no cuento con la factura dentro de los primeros 10 días?
No procederá el accidente; pero se pueden solicitar documentos adicionales como la imagen del estudio que te hayan solicitado, siempre y cuando estén membretados con el nombre y fecha. Recordemos que la atención del accidente es inmediata, pasados los 10 días ya no se considera accidente y se puede considerar preexistencia. No se aceptan cartas aclaratorias del médico o contratante.
¿Puedo reportar el accidente si me atendí en una clinica del IMSS, ISSSTE u Hospital público?
Si, si es que vas a continuar con tu tratamiento por Pago Directo con Thona, esto es por si requieres que en algún hospital privado te revise otro especialista, te realicen estudios, rehabilitaciones o alguna cirugía. Para esto debes entregar el expediente clínico membretado de la dependencia pública que te atendió donde se especifique: nombre, fecha, descripción del accidente y tratamiento.
No, si ya no vas a requerir más atenciones
¿Dónde puedo ver el tabulador de honorarios?
En la página de Thona https://thonaseguros.mx/wp-content/uploads/2024/02/Tabulador-2024-Thona-Seguros.pdf
¿Qué pasa si un médico no se ajusta a tabulador?
No procederá el Pago Directo y deberás pagarle al médico para que después lo tramites por reembolso y recuperes el costo del procedimiento hasta por el monto del tabulador.
¿A qué nombre debo facturar los pagos por Reembolso?
Al nombre del Asegurado accidentado si es mayor de edad con su RFC, si el accidentado es menor a nombre de alguno de sus padres o tutor. No se debe facturar a nombre de Thona Seguros.
¿Qué pasa si alguien más paga mi atención como mi acompañante, escuela o empresa donde trabajo?
Se puede tramitar el Reembolso y pagar a nombre del tercero con una carta sesión de Derechos, la cual puedes pedir a tu Agente o Representante comercial.
¿Qué pasa si no tengo RFC o no me lo sé?
Puedes pedir la factura con el RFC genérico del SAT, e indicar en el concepto el nombre del Paciente o Asegurado afectado.
RFC GENERICO NACIONAL: XAXX010101000
RFC GENERICO EXTRANJERO: XEXX010101000
¿Puedo continuar mi tratamiento por accidente con algún hospital privado de Thona si inicialmente me atendí en un hospital público o por mi cuenta?
5 días hábiles.
¿Dónde puedo ver la red de proveedores?
Debes llamar al Call center al 800-400-9911 para que te indiquen los hospitales cercanos a donde te encuentras y que cuenten con convenio vigente o solicitarlo con tu Ejecutivo Comercial.
¿Existe algún nivel de Hospitales?
Si, en Thona la red se clasifica en Hospitales de nivel Medio y Alto. El Pago Directo es en Hospitales de Nivel Medio sin penalización y en hospitales de Nivel Alto se indemniza al 85% de los gastos y se incrementa mil pesos el deducible. En caso de que esto no se requiera, se debe solicitar un endoso eliminando esta cláusula.
¿Qué pasa si acudo a un hospital de nivel alto?
Se te indemniza al 85% de los gastos y se te incrementan 1 mil pesos de deducible, pero si tu póliza cuenta con la eliminación del endoso de nivel hospitalario puedes acceder sin problema a los hospitales de nivel alto que tengamos en convenio.
¿Existe algún límite o tope de mi póliza de accidente?
Si, por Condiciones Generales se limitan:
Las órtesis como bota Walker, bota de rehabilitación, caminador Darco, Daonsa y similares, al tope máximo del valor mensual de una UMA.
Los accidentes relacionados con rodilla y nariz tendrán Suma Asegurada limitada de acuerdo con lo indicado en el endoso de Padecimientos Especiales.
La rehabilitación física se cubrirá como tope máximo de 30 sesiones.
El uso de ambulancia se cubrirá solo en caso de urgencia médica.
¿Puedo continuar los gastos de mi accidente si primero me atendí con otra aseguradora y ya se me agotó la Suma Asegurada?
Si, pero se revisará que no haya duplicidad en los gastos y se deberá entregar copia de los finiquitos y pagos de la(s) aseguradora para continuar con el tratamiento.
¿Qué tipo de gastos no se pueden cubrir en un accidente?
GASTOS NO CUBIERTOS
Medicamentos
No se cubren medicamentos por enfermedades no relacionadas ni derivadas del accidente cubierto.
Se cubren todos los medicamentos genéricos y de patente, siempre que sean medicamente procedentes.
No se cubren antidepresivos y ansiolíticos.
Gastro protectores
Solo cubiertos en eventos quirúrgicos, y cuando estén medicamente sustentados en hospitalización, de acuerdo a lo referido en el informe médico y/o expediente.
No cubiertos en atenciones de Urgencias, ni observación, ni tratamiento a domicilio.
Insumos preventivos
Multivitamínicos, suplementos alimenticios.
Vacunas.
Kit de protección Covid.
No cubierto, son gastos preventivos; esto es independiente del semáforo de contingencia, quedan a cargo del asegurado (lineamientos).
Gastos personales
Insumos de higiene personal (pañuelos desechables, cremas, lociones, etc.)
Gastos no relacionados con el tratamiento tales como, caja fuerte, servicio telefónico, televisión, restaurante o cafetería, alimentos extra, gastos de acompañante, etc.
Prótesis y reposiciones
Prótesis y sus reposiciones no cubiertos, salvo que correspondan a un siniestro cubierto. Se incluyen lentes, aparatos auditivos, prótesis de cadera.
Tratamientos de ortodoncia y sus reposiciones. (en lesiones dentales no se cubren reposiciones de prótesis, braquets, ni tratamientos de ortodoncia. )
¿El kit de protección y estudios de covid se cubré?
En los estudios que estén sustentados clínicamente por el médico especialista y asociados al diagnóstico y forma del accidente. Si los estudios solo se realizan por protocolo del hospital o para descartar alguna lesión (no originada por el accidente), estos no se cubren, ya que pasan al rubro de lo preventivo.
¿Si me muerde un perro se cubren las vacunas?
No, las vacunas no se cubren porque son tratamientos para prevenir procesos infecciosos. Sí se cubre la urgencia médica para estabilizar al paciente, sin embargo, el tratamiento subsecuente no.
¿Si me corto con un cuchillo o algún metal me cubren la vacuna del tétanos?
No, las vacunas no se cubren porque son tratamientos para prevenir procesos infecciosos (enfermedad). Si se cubre la urgencia médica para estabilizar al paciente, sin embargo, el tratamiento subsecuente no. La vacuna del tétanos todos la debemos tener de acuerdo con la cartilla nacional y es para prevenir una infección.
¿Cuáles son los accidentes delictivos y si estos se cubren?
Los accidentes ocasionados por alguna riña, asalto, secuestro, violencia doméstica o violación, lesiones por arma de fuego o punzocortantes en donde el Asegurado no sea responsable y así conste en la carpeta de investigación del Ministerio Público (MP) la cual se debe entregar durante la estancia o al finalizar la atención. en caso de que no se descarte la culpa o se entreguen, el Asegurado pagará la atención y después lo tramitará por Reembolso.
No se cubren los accidentes por ingesta de alcohol. El sólo hecho de ser responsable del accidente al encontrarse bajo los efectos del alcohol se considerará culpa grave por lo que Thona queda eximida de cualquier pago.
¿Si tengo un accidente en carro o moto se cubre?
No. Es una exclusión la conducción de motocicletas, excepto si se contrata mediante el endoso correspondiente de Conducción de motocicletas o vehículos de motor similares, ya sea como piloto o acompañante y este puede ser: Uso de motocicleta como herramienta de trabajo o como medio de transporte. Para esto se deben entregar las Actuaciones del MP o se pueden sustituir por: reporte de tránsito, dictamen de otra aseguradora de auto o moto (en caso de haberlo reportado), reporte de ambulancia (FRAP), donde conste que no fue el causante.
Accidentes en auto si se cubren como pasajero o copiloto, presentando su acta del MP donde se descarte que el conductor no haya ocasionado el accidente y se encuentre en estado de ebriedad o uso de drogas.
¿La Suma Asegurada es por Evento o por vigencia?
Es por siniestro y su límite es la Suma Asegurada lo que se haya contratado en su póliza, después de haber superado el deducible o franquicia.
¿Cuál es la diferencia entre Deducible y Franquicia?
DEDUCIBLE. es el porcentaje o cantidad que en caso de siniestro queda a cargo del Asegurado y se descontará de la indemnización que corresponda. La Aseguradora no efectuará el pago de gastos médicos con costo inferior al deducible. El deducible no será reinstalable por reclamación, es decir, el Asegurado lo pagará una única ocasión por cada siniestro reclamado.
FRANQUICIA. Es el valor estipulado, que deberá ser superado a fin de que la Aseguradora responda por el total de los gastos médicos incurridos por el accidente cubierto. La franquicia será reinstalable por siniestro.
¿Cuáles son los diferentes tipos de administración que puede tener una póliza y para qué sirven?
Sirven para identificar a los Asegurados en nuestro sistema, consultar condiciones y poder generar un número de folio.
REGULAR O DETALLADA. Los Asegurados siempre deben estar registrados.
AUTOADMINISTRADA. Puede haber listado inicial pero no se reportan las altas intermedias, como las escolares.
DECLARACIONES. Muy probablemente no van a aparecer en el listado, sin embargo, se aseguran los que presenten algún método de identificación.
¿Por qué se puede retrasar la autorización de un accidente?
Porque la póliza puede no estar pagada al momento de la atención, la póliza no este emitida, no se pueda identificar o no aparezca el Asegurado registrado.
¿El seguro me cubre ambulancia?
No se cubre la ambulancia en urgencias sentidas ni de traslado del hospital al domicilio, pero si en caso de urgencia médica, es decir, toda situación que ponga en peligro la vida del Asegurado o de alguno de sus órganos o de su integridad física y requiera una actuación médica inmediata.
En caso de solicitud para una ambulancia de traslado se deberá canalizar al Asegurado a ABC Asistencias, al teléfono 800-088-4662
¿Si me accidento en casa me lo cubren?
Depende del riesgo cubierto de las actividades contratadas en la póliza, estas pueden ser limitadas al lugar donde estudias, trabajas o paseas o pueden ser membresías contratadas por actividades durante las 24 horas del día.
¿Cuáles son los riesgos que cubren las pólizas de accidentes?
Actividades deportivas, escolares, empresariales, de ecoturismo, eventos y membresías.
¿Si quiero contratar una póliza de Thona que debo hacer?
Llamar al 554433-8900 opción 2 o ingresar a la página de Thona https://thonaseguros.mx/nuestros-productos-2/ y llenar el cuestionario
